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Ecografie ostetriche 3D e 4D I livello

Attraverso l’utilizzo di onde sonore ad alta frequenza (ultrasuoni), capaci di attraversare i tessuti, l’ecografia consente una ricezione visiva dei nostri organi. Le onde sonore emesse dal macchinario vengono riflesse dalla parete addominale e da quella dell’utero, creando così degli echi. Arrivando al feto, le onde emanano altri echi (o onde di ritorno) che vengono trasformati in immagini sul monitor dell’ecografo. Grazie all’ecografia è quindi possibile osservare in modo dettagliato il feto.

L’ecografia in gravidanza si esegue per determinare il numero di embrioni o dei feti e per visualizzare l’attività cardiaca fetale. Inoltre, essa è essenziale a valutare l’anatomia e la crescita del feto, a determinare l’epoca di gravidanza e la posizione.

Nei primi mesi di gravidanza, con la misura della lunghezza del feto, è possibile valutare se lo sviluppo corrisponde all’epoca di gravidanza. Lo stato di avanzamento viene calcolato in base alla data di avvenimento dell’ultimo ciclo mestruale, il numero dei feti e la presenza dell’attività cardiaca.

A partire dal secondo trimestre, è possibile effettuare la misurazione della testa, dell’addome e del femore, confrontando i loro valori con quelli delle curve di riferimento. Nello stesso periodo, è possibile visualizzare la sede di inserzione placentare, la quantità di liquido amniotico e alcuni degli organi.

La possibilità di rilevare un’anomalia maggiore dipende dalla sua entità, dalla posizione del feto nell’utero, dalla quantità di liquido amniotico e dalla presenza di eventuali fattori limitanti quali cicatrici addominali, gemellarità, nodi di mima e aumentata impedenza acustica della parete addominale materna (frequente nell’obesità). In particolare si ricorda che queste condizioni, determinando una non ottimale visualizzazione del feto, possono causare una riduzione della possibilità di individuazione delle anomalie fetali. L’esperienza finora acquisita suggerisce che un esame ecografico routinario di I livello non mirato consente di identificare dal 30% al 70% delle malformazioni maggiori.

Gli ultrasuoni sono utilizzati nella pratica ostetrica da oltre 30 anni e non sono stati riportati effetti dannosi, anche a lungo termine, sul feto. Per tale ragione, con le procedure oggi adottate, l’uso diagnostico dell’ecografia è ritenuto esente da rischi.

I trimestre (tra 6-13 settimana): Esame per via transvaginale o transaddominale atto a valutare la sede della camera gestazionale, il numero di embrioni/feti, la presenza o assenza dell’attività cardiaca, l’anatomia embrio-fetale ed eventuali patologie materne uterine o annessiali. Inoltre, esso è essenziale a datare con maggiore precisione la gravidanza.

II trimestre (tra 20°-23° settimana): Esame ecografico atto a valutare l’anatomia fetale di vari organi.

III trimestre (tra 30°-35° settimana): Esame ecografico atto a valutare la crescita fetale, anatomia fetale, posizione del feto e quantità di liquido amniotico.

Ecografie II livello
Ecografia solitamente eseguita tra le 20 e le 23 settimane di gestazione. Si tratta di un esame ecografico pensato particolarmente per le gravidanze a rischio ed eseguito da un operatore molto esperto con una strumentazione ad alta tecnologia. L’esame è finalizzato all’approfondimento diagnostico delle anomalie fetali, della crescita endouterina e di altre patologie ostetriche.
L’ecografia di II livello ha numerose finalità, di cui la più importante è l’esclusione delle malformazioni fetali, attraverso l’ausilio (qualora indicato) della tecnologia tridimensionale statica (3D) e dinamica (4D).

L’accuratezza di questo esame non è assoluta. Un’indagine dettagliata, come quella eseguita in questo caso, consente di riconoscere la grande maggioranza delle malformazioni, con un’ esattezza nella rilevazione che oscilla tra il 75% e il 90%, non garantendo quindi la totalità della risposta. La precisione dell’esame può essere significativamente ridotta in condizioni di visualizzazione sub-ottimale del feto come lo spessore cospicuo della parete addominale materna, la scarsità del liquido amniotico, la posizione sfavorevole del feto e la presenza di una gravidanza gemellare.

Vi è la possibilità di non rilevare numerose tra le malformazioni fetali, anche quando l’esame è condotto in modo ideale. Una mancata diagnosi può essere la conseguenza di un limite della tecnologia attuale per difetti di dimensioni inferiori al potere di risoluzione dell’ecografo, come ad esempio alcuni difetti dei setti cardiaci. Allo stesso modo, non vengono rilevati difetti che, per la loro localizzazione, non risultano accessibili agli ultrasuoni, come ad esempio la palatoschisi isolata, i difetti del palato posteriore, la spina bifida occulta e l’atresia esofagea con fistola trachea-esofagea.

Alcune malformazioni fetali non sono diagnosticabili in questo periodo della gravidanza, in quanto manifestate a carico degli organi non ancora giunti al termine del loro sviluppo. Pertanto, esse risultano diagnosticabili solo tardivamente, in gravidanza o addirittura dopo la nascita. Si tratta delle famose patologie evolutive come ostruzioni gastrointestinali e dell’apparato urogenitale, disordini di formazione della corteccia cerebrale o displasie scheletriche come il nanismo. Allo stesso modo, non possono essere diagnosticate in questa fase alcune alterazioni che possono insorgere in ogni momento della gravidanza. Tra queste vi sono: tumori, danni dovuti alle infezioni o a ischemie in utero.

Infine, mediante l’ecografia, è possibile escludere la presenza di anomalie cromosomiche fetali, in particolare la sindrome di Down o sindromi genetiche, in quanto non sempre rese manifeste da anomalie presenti nel corso della gestazione.

Bi-TEST / Translucenza nucale (NT)
È un metodo di screening per il rilevamento della sindrome di Down (trisomia 21) eseguito tra l’undicesima e la tredicesima settimana di gestazione tramite ecografia transaddominale ed un prelievo di sangue materno per valutare due ormoni che producono la placenta. Questo test combinato riduce dal 20% a meno del 3% la percentuale di donne che necessitano di un esame invasivo. Esso aumenta, allo stesso tempo, la capacità diagnostica nei confronti delle principali anomalie cromosomiche da meno di un 50% a circa un 90%.

Il test si basa sulla combinazione di:
• Età materna;
• Prelievo di sangue materno per il dosaggio della B-HCG libera e PAPP-A, sostanze ormonali di origine placentare.

Questo test è essenziale alla misurazione della quantità di fluido dietro il collo fetale (translucenza nucale) che è aumentata nel caso di feti affetti da Sindrome di Down, ad esaminare l’osso nasale (l’osso nasale è assente in circa un 60% dei feti con trisomia 21) e misurare la frequenza cardiaca fetale.

L’esame valuta anche il rischio di trisomie 13 e 18, tra le anomalie cromosomiche più comuni dopo la trisomia 21 o sindrome di Down. A 11-13 settimane le prevalenze relative di trisomia 18 e 13 rispetto alla trisomia 21 sono, rispettivamente, di circa 1 a 2.5 e di 1 a 7. Ognuna di queste anomalie cromosomiche è associata con età materna avanzata, translucenza aumentata e bassi livelli di PAPP-A nel siero materno. La translucenza fetale è più alta nelle trisomie 13 e 18 rispetto alla trisomia 21. I valori sierici materni di PAPP-A sono più bassi nelle trisomie 18 e 13 rispetto alla trisomia 21, invece i livelli di B-HCG libera sono più aumentati nella sindrome di Down rispetto alle trisomie 13 e 18. La frequenza cardiaca fetale è aumentata nella trisomia 13. Questo test di screening per la trisomia 21 è effettuabile anche nelle gravidanze multiple.

Screening Preeclampsia I trimestre (PE)

La preeclampsia (PE) si sviluppa nel 2-5% delle gravidanze. È una delle principali cause di morte materna e perinatale o di disabilità. Lo screening a 11-13 settimane di gestazione identifica un gruppo ad alto rischio in cui la somministrazione di aspirina può sostanzialmente ridurre all’82% dei casi l’incidenza di preeclampsia prima delle 34 settimane.

Lo studio ASPRE (Combined Multimarker Screening and Randomized Patient Treatment with Aspirin for Evidence-Based PE Prevention) è uno studio multicentrico internazionale, che ha coinvolto circa 27.000 gravidanze singole. In esso è stato eseguito uno screening per lo sviluppo di PE precoce a 11-13 settimane, grazie all’algoritmo della Fetal Medicine Foundation che combina fattori materni e biomarkers.

Questo esame comprende:

– Misurazione della pressione arteriosa con strumenti automatici: si eseguono due misurazioni di pressione arteriosa dopo un riposo di 5 minuti per ogni braccio. Al fine di una valutazione efficace del rischio dovrebbe essere presa in considerazione la media di quattro rilevamenti.
– Misurazione dell’indice di pulsatilità delle arterie uterine: viene eseguita tramite tramite un’ecografia transvaginale o transaddominale.
– Prelievo di sangue per la valutazione dei biomarkers: fattore di crescita placentare (PIGF), nelle gravidanze che sviluppano PE il PIGF sferico è più basso che nelle gravidanze normali e questa riduzione sembrerebbe la conseguenza dell’ipossia placentare.

Ecocardiografia fetale

L’ecocardiografia fetale va eseguita necessariamente con ecografia di alte prestazioni. Il test si esegue a 20-22 settimane di gestazione, ma in alcuni casi anche prima o dopo la 22° settimana. Questo tipo di esame è diagnostico e ha come finalità il controllo sequenziale dell’anatomia cardiaca allo scopo di evidenziare o escludere la presenza di una Cardiopatia Congenita (CC) nei feti a rischio.

Un feto viene considerato a rischio specifico di cardiopatia congenita in presenza di uno o più di questi fattori:

  • alcune malattie ereditarie;
  • familiarità per cardiopatia congenita;
  • infezioni materne;
  • diabete;
  • fenilchetonuria;
  • malattie autoimmuni;
  • farmaci teratogeni;
  • aberrazioni cromosomiche;
  • segni ecografici sospetti di cardiopatia;
  • aritmia fetale;
  • translucenza nucale aumentata;
  • iposviluppo fetale precoce;
  • malformazioni extra-cardiache;
  • idrope fetale non immunologico;
  • gemellarità monocoriale.
Flussimetria (Velocimetria Doppler)

La finalità della velocimetria Doppler in gravidanza è di identificare in modo non invasivo, tramite un’ecografia, le deviazioni dai normali adattamenti emodinamici nei distretti utero-placentare e fetale. L’utilizzo della flussimetria è indicato nelle gravidanze complicate da ipertensione materna, preeclampsia e/o iposviluppo fetale.

La velocimetria delle arterie uterine nel secondo trimestre (20-24 settimane) permette di identificare le gravidanze a rischio di uno sviluppo della preeclampsia e/o di un ritardo di crescita intrauterino con una sensibilità che oscilla tra il 60% e 80%.

Se l’esame è eseguito precocemente (20 settimane) è possibile riscontrare un alto numero di gravidanze (circa il 15% delle nullipare) con indici di resistenza elevati, che vanno pertanto incontrollati ad un secondo esame a 24 settimane. La presenza di indici di resistenza elevati a 24 settimane identifica una popolazione a rischio per preeclampsia e per restrizione di crescita fetale.

Nella restrizione di crescita del feto, la presenza di velocimetria dell’arteria cerebrale media è una conseguenza dell’adattamento emodinamico fetale all’ipossia. Questo iposviluppo fetale è indicativo di una riduzione delle resistenze vascolari (brain sparing).

La velocimetria Doppler di vari distretti fetali (dotto venoso, arteria cerebrale media, vena cava inferiore) e placentari viene utilizzata nella pratica clinica come test di secondo livello. Le principali indicazioni per eseguire una flussimetria sono:

  • pregressa gravidanza complicata da preeclampsia o feto con ritardo di crescita, ipertensione cronica;
  • gravidanza gemellare con crescita discordante;
  • diabete materno con vasculopatia;
  • anemia fetale;
  • idrope fetale;
  • patologia malformativa fetale;
  • cardiopatia congenita.